Legemiddelhåndtering er en hyppig årsak alvorlige hendelser
Hjemmetjenesten er spesielt sårbar på grunn av utbredt bruk av vikarer og ufaglærte medarbeidere som også er ute hos pasientene alene.
Manglende farmakologisk kunnskap kan medføre feil som får alvorlige konsekvenser for pasientene. Kommunene må derfor sikre at medarbeiderne har nødvendig kompetanse for forsvarlig administrasjon av legemidler. Det skriver Helsetilsynet på sine nettsider.
Personer over 65 utsatt
De fleste legemiddelrelaterte hendelsene gjelder pasienter over 65 år, som ofte bruker flere legemidler samtidig og har økt sykelighet. Dette gir større risiko for feil bruk av legemidler, bivirkninger eller at et legemiddel endrer virkning på grunn av andre samtidige legemidler.
Feil kan oppstå i alle deler av kjeden fra et legemiddel ordineres til det utdeles. Manglende kommunikasjon og informasjonsflyt rundt legemiddelhåndteringen er en vanlig årsak til feil.
Stor risiko for alvorlige konsekvenser
Legemiddelhåndtering er en hyppig årsak til alvorlige hendelser.
Eksempler er: Feil i dosering, utdeling av feil legemiddel, og manglende oppfølging av legemiddelbehandling.
Styrking av hjemmetjenesten
Helsetilsynet har ført tilsyn i flere saker knyttet til legemiddelrelaterte hendelser i hjemmetjenesten. De mener det er et behov for å styrke kunnskapen og etterlevelsen av gjeldende rutiner blant alle som er involvert i legemiddelhåndtering
Eksempler fra tilsynssaker
En pasient i hjemmetjenesten fikk feilaktig en multidose med legemidler som tilhørte en annen pasient. Pasienten ble alvorlig syk og innlagt på sykehus.
En pasient fikk utdelt feil legemidler, etter at en multidosepose med legemidler som tilhørte en annen pasient, havnet inn mellom posene som skulle til den aktuelle pasienten. Pasienten ble alvorlig syk og innlagt ved intensivavdeling. Vi fant at legemidler ble oppbevart på ulike måter, som i lommer på arbeidstøy, i private vesker eller i bilkonsoller, uten en standardisert metode for sikker transport.
I en omsorgsbolig fikk en beboer utdelt et potent legemiddel som skulle vært gitt til en annen beboer, og beboeren ble funnet død dagen etter.
Et fellestrekk ved disse sakene er potente legemidler og mangel på kunnskap om legemidler og risiko ved feilutdeling. Det manglet også gode systemer for opplæring, kommunikasjon og kvalitetskontroll.
Tiltak for forbedring i tjenesten
Helsetilsynet foreslår følgende tiltak for å styrke kunnskapen i helsetjenesten:
Regelmessig opplæring og bruk av simulering kan hjelpe personell med å forstå legemidlenes effekter og risikoer.
Sørg for at helsepersonell har tilgang til oppdatert informasjon om legemidler, for eksempel gjennom digitale verktøy. Mange og dels overlappende prosedyrer kan skape usikkerhet og forvirring om hva som er gjeldende praksis.
Oppmuntre og legge til rette for samarbeid mellom ulike yrkesgrupper, som sykepleiere, helsefagarbeidere, farmasøyter og leger. Dette kan for eksempel gjøres ved regelmessige møter, felles opplæringsprogrammer og workshops, der man diskuterer utfordringer og løsninger knyttet til legemiddelhåndtering.
Kommunikasjon og informasjonsflyt som er tydelig, klar og tilpasset mottakeren, er avgjørende for å sikre at riktig legemiddel gis til riktig pasient.
Overvåking og evaluering av legemiddelhåndteringen som raskt kan identifisere avvik og iverksette korrigerende tiltak.
Klar og forståelig informasjon om legemidlene til pasienter og pårørende.
Krav til ulike helsepersonell
Regelverket gir en ramme for hva som kan kreves av ulike yrkesgrupper. Arbeidsgiver må vurdere hvilke oppgaver den enkelte arbeidstaker kan utføre, og sørge for at ansatte har nødvendig opplæring og veiledning.
Sykepleiere
Sykepleiere skal ha den nødvendige kompetansen til å håndtere legemidler forsvarlig. De skal dessuten ha praktisk opplæring tilpasset oppgavene på arbeidsstedet.
Helsefagarbeidere
Helsefagarbeidere kan få fullmakt til å utføre enkelte legemiddeloppgaver, men dette krever at de har gjennomgått spesifikk opplæring og vurderes som egnet.
Assistenter/ufaglærte
Assistenter kan få begrenset ansvar til å håndtere legemidler under tilsyn av kvalifisert helsepersonell. Deres oppgaver bør være klart definert.
Kilde: Helsetilsynet, Behov for å styrke kunnskap om legemidler blant helsepersonell