Utrygge pasienter

De mest kjente risikoområdene i hjemmetjenesten er knyttet til fall, legemiddelhåndtering, infeksjoner og trykksår. Men intervjuene avslørte også et annet problem: Mange pasienter føler seg utrygge hjemme, selv når situasjonen vurderes som forsvarlig.

– Flere ansatte fortalte om pasienter som ringer ofte eller bruker trygghetsalarm, ikke fordi de er skadet, men fordi de føler seg ensomme eller utrygge, forteller Idsøe-Jakobsen.

Mange av disse pasientene har få eller ingen pårørende. De får ikke hjelp til praktiske ting som å handle, vaske klær eller komme seg til lege. Det fører til diskusjoner om hva hjemmetjenesten egentlig skal dekke.

– Tjenesten er i hovedsak punktvis helsehjelp. Likevel opplever mange at pårørende og samfunnet forventer at hjemmetjenesten tar ansvar for mye mer, sier hun.

Særlig pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer utfordrer tjenesten. Flere ansatte fortalte at de mangler ressurser og kompetanse til å hjelpe godt nok. Det får Idsøe-Jakobsen til å peke på behovet for å se mer på systemrisiko – altså risiko som oppstår på grunn av rammer og organisering.

Felles språk om risiko

Et av forskerens klare råd er å innføre et felles språk for å snakke om risiko.

– Politikere og administrasjon må forstå hvilken situasjon hjemmetjenesten står i, og da kan et tydeligere risikobegrep hjelpe, sier hun.

Samtidig påpeker hun at begrepet «risiko» gjerne kan ufarliggjøres litt i hjemmetjenesten.

– Det er ikke sikkert at alle skal ha grundig opplæring i risikohåndtering slik en kanskje tenker det med datasystemer og ROS-analyser, forklarer hun.

– I mine intervjuer tenkte jeg at de snakket om risiko, risikovurdering og risikohåndtering knyttet til pasientsikkerhet, selv om de ikke brukte selve begrepet.

Hun mener helsepersonell bør kunne mer om systemrisiko og «blindsoner», særlig når pasienter skrives raskere ut fra sykehus og flyttes hyppig mellom nivåene i helsetjenesten. Samtidig er hun tydelig på at ordet «risiko» kan bety ulike ting for ulike mennesker.

– Noen vil sette risiko i tall og statistikk, mens andre beskriver den med ord og erfaring. Begge perspektivene er viktige, og ansatte bør støttes i å dele det de ser, sier hun.

Casebasert opplæring

Idsøe-Jakobsen mener opplæringen i risikohåndtering bør være mer praksisnær enn mange tenker i dag. Hun foreslår derfor å bygge opplæringen rundt case – reelle eller fiktive – der ansatte kan diskutere hva de frykter kan skje, hva som overses, og hvordan de kan forebygge uønskede hendelser. – Poenget er ikke å finne én sannhet om risiko, men å erkjenne at alle ser ting fra ulike vinkler. Sammen kan man se mer og handle bedre, sier hun.

Fleksibilitet som nøkkelfaktor

UIS-forskeren understreker videre at fleksibilitet er en avgjørende faktor for at hjemmetjenesten skal fungere. I avhandlingen anbefales det at fremtidige retningslinjer derfor også bør inkludere et perspektiv på fleksibilitet. Hun forklarer samtidig at hun ikke mener retningslinjer skal være en slags fasit, hun ønsker å se på retningslinjer på en annen måte:

– Det å kunne være fleksibel og justere handlingene kan også føre til at uønskede hendelser ikke oppstår, forklarer hun.

Samtidig legger hun til at ikke alle justeringer og tilpasninger er av det gode, fordi justeringer kan brukes til å kamuflere ressursmangel og kan være uforsvarlige nødløsninger, eller de kan også skyldes for lav kompetanse.

– Likevel var det helt tydelig i intervjuene med både helsepersonell og ledere at en plan ikke var en god plan veldig lenge. En leder sa det så sterkt at uten fleksibilitet, autonomi og faglig skjønn, ville hjemmetjenesten ikke gått rundt, forteller hun.

– Det kan tyde på at retningslinjer, planer og kvalitetsindikatorer i seg selv ikke er tilstrekkelig for helsetjenester av høy kvalitet. En trenger begge deler, men fleksibilitet og resiliens kan kanskje få mer oppmerksomhet.

Advarer mot «stille vaktskifte»

Et av de mest konkrete forslagene i avhandlingen handler om bedre teamarbeid. Ansatte fortalte at de kontinuerlig bruker hverandre som ressurser for å tolke pasientenes situasjon og reagere tidlig på endringer.

Muntlige overleveringer, spesielt ved vaktskifter, fremheves som kritisk. Mange små observasjoner blir ikke skrevet i journal, men kan være avgjørende når de deles muntlig.

– Når en kollega har en dårlig magefølelse, kan en annen huske at pasienten hadde lignende symptomer før, for eksempel ved en urinveisinfeksjon. Det er slik man kan oppdage ting tidlig, forklarer Idsøe-Jakobsen.

Hun advarer derfor mot «stille vaktskifter», som flere kommuner har vurdert for å spare tid.

– Ansatte ville nok fortsatt prate sammen, men disse arenaene er viktige for kvaliteten i tjenesten. Det er ikke bare fagkunnskap som deles, men også erfaringer, tips og forståelse av pasientene, sier hun.

– Ingen kan se alt alene. Når ansatte deler erfaringer og vurderinger, kan hjemmetjenesten forebygge risiko og gi tryggere helsehjelp, konkluderer forskeren fra Stavanger-universitetet.

Refleksjonscase: Ulike syn på risikofaktorer

Ulla er utdannet helsefagarbeider og jobber i hjemmetjenesten på femte året.

Ved siden av jobber hun som personlig trener, og kan tenke seg å bli ernæringsfysiolog.

Hun vet at hun som helsepersonell kan påvirke ernæringen blant eldre hjemmeboende. Hun leser alt hun kommer over om ernæring, hører på podkaster og er veldig glad for retningslinjene om ernæring som kom for en stund siden.

Hun har ordentlig troen på at kartlegging kan gjøre mye for ernæringsstatus blant de eldre, og vil gjerne ta noe av ansvaret for at det gjøres aktivt i kommunen der hun jobber.

I samme hjemmetjeneste jobber sykepleier Andrea, noe hun har gjort i 15 år.

Hun har flere ganger diskutert ernæring med Ulla, og det er ikke det at hun er uenig. Hun har bare ikke samme prioritet på hva hun mener er viktigst.

Andrea har et hjerte som slår ekstra sterkt for de som sitter mye alene, og syns det er vanskelig å bruke tid på å snakke om kosthold når hun merker at de eldre ikke liker så godt at hun gjør det.

Hun tenker i sitt stille sinn at det ligger mer helse i å få opp humøret og troen på livet, enn å spise mer frukt og grønt. Derfor bruker hun gjerne ekstra tid på å ta en kaffe, og gjerne et stykke kake, med de eldre når det er anledning.

Petter derimot er helt fersk assistent/sivilarbeider.

Når de erfarne snakker om klinisk blikk og spør om hvordan fru Nilsen var i dag, så blir han usikker – han gjorde det som skulle gjøres på listen, hva mener de med «hvordan hun var»?

Når arbeidsdagen er over har han alltid vært innom alle hus han skulle, men han hører at de erfarne gjør mer enn det som står på listen hos noen og mindre hos andre. Hvordan vet de at det er riktig beslutning?

Han skulle gjerne hjulpet med smarttelefon, nettbank, TV og slikt, som han ofte hører at de eldre ikke helt har kontroll på, men er fryktelig usikker. Er det helsetjeneste, eller er det å bruke for mye tid og risikere å ikke komme seg gjennom listen?

Til diskusjon

1. Er casen over gjenkjennbar hos dere?

2. Hvilke andre risikoområder tenker dere bør nevnes?

3. Hvordan snakker dere om at dere kanskje ser fagfeltet fra ulike ståsted, det vil si, har ulikt syn på risikofaktorer?

4. Hvordan tror dere at et felles sett med verdier og forståelse av risiko kan påvirke kvaliteten og tilpasningsevnen til hjemmetjenesten, og eventuelt hvordan få til det?

5. Kan et felles sett av verdier og forståelse av risiko føre til blindsoner?